Επιλογή της Χειρουργικής Επέμβασης στον Καρκίνο του Μαστού

Η Χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού χωρίζεται σε δύο βασικές ομάδες τη Ριζική Χειρουργική και τη Συντηρητική.

Η Ριζική Χειρουργική  αφορά στην αφαίρεση του μαστού και μπορεί να είναι απλή Μαστεκτομή ή Τροποποιημένη Ριζική Μαστεκτομή, όπου μαζί με τον μαστό αφαιρούνται και οι λεμφαδένες από τη μασχάλη.

Η Συντηρητική Χειρουργική αφορά στην μη αφαίρεση του μαστού δηλ. στη διατήρηση του μαστού και περιλαμβάνει την Ογκεκτομή, την Ογκοπλαστική, την Τμηματεκτομή και τον Λεμφαδένα Φρουρό.

Ο σκοπός της παρούσας ενημέρωσης επικεντρώνεται  στην επιλογή του τύπου της χειρουργικής επέμβασης αυτής καθ’ εαυτής στις περιπτώσεις καρκίνου του μαστού.

Η σωστή  επιλογή  του είδους της  χειρουργικής  επέμβασης στην αντιμετώπιση  του  καρκίνου  του μαστού είναι κάτι πολύ σημαντικό για την μετεγχειρητική πορεία της νόσου και την υγεία της ασθενούς.

Η επιλογή  του είδους της  χειρουργικής  επέμβασης δεν μπορεί να είναι “ΟΝΕ SIZE” μέθοδος, δηλ. ενός και μόνον τύπου χειρουργική επέμβαση για όλες τις περιπτώσεις του καρκίνου του μαστού.  Η επιλογή  του είδους της χειρουργικής  επέμβασης, θα πρέπει να είναι απόλυτα εξατομικευμένη για την κάθε ασθενή σύμφωνα με τα δικά της και μόνον ευρήματα. Θα πρέπει να είναι Ογκολογικά αποδεκτή, δηλ. η επέμβαση δεν θα πρέπει να αφήνει περιθώρια  αύξησης του ποσοστού της τοπικής υποτροπής της νόσου στον ίδιο μαστό.  Σκοπός της Επιστημονικής κοινότητας  είναι η τοπική υποτροπή να είναι σε χαμηλά επίπεδα, δηλ. της τάξεως μέχρι 1% στη 10ετία.

Υπάρχουν κάποιες καταστάσεις που επιτρέπουν με πιο μεγάλη ευκολία την επιλογή της συντηρητικής χειρουργικής επέμβασης σε περιπτώσεις καρκίνου του  μαστό και ποιες είναι αυτές;

Πράγματι υπάρχουν τέτοιες περιπτώσεις και αυτές είναι:

• Οι μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς.
• Οι μικροί όγκοι  έως 2εκ. και το πολύ έως 3 εκ. σε μεγαλύτερους μαστούς.
• Οι μονήρης όγκοι, ή και διπλοί όγκοι αλλά στο ίδιο τεταρτημόριο του μαστού.
• Όταν η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται από έμπειρο/η  Μαστολόγο.
• Η συγκεκριμένη θέση στην οποία εντοπίζεται το ογκίδιο.
• Όγκοι με χαμηλό δείκτη κακοήθειας, Grade I και  II.
• Η επιθυμία της ασθενούς και κατά πόσο η ασθενής είναι άτομο που μπορεί συμμορφωθεί με τις οδηγίες.

Η επιθυμία της ασθενούς παίζει κάποιο ρόλο στο είδος της επέμβασης που θα επιλεγεί;  

Η επιθυμία της ασθενούς είναι κάτι που θα πρέπει να γίνεται σεβαστό από όλους. Θα πρέπει όμως παράλληλα να εξηγείται  στην ασθενή  με  κάθε λεπτομέρεια:

• το τι έχει
• σε τι επέμβαση της συστήνεται να υποβληθεί
• να συμμετέχει και η ίδια στη λήψη της απόφασης

Επειδή η παράληψη κάποιου από τα ανωτέρω, σήμερα αποτελεί  Ιατρική Αμέλεια, θα πρέπει να έχουμε γραπτά και υπογεγραμμένη τη συγκατάθεση της ασθενούς πριν το  χειρουργείο  ή  και την άρνηση της να συμμορφωθεί στις  δικές μας υποδείξεις.

Υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις για Συντηρητική Χειρουργική επέμβαση και  σε κάποιες ασθενείς;

Ασφαλώς και υπάρχουν, όπως π.χ.:

• Η πολυκεντρικότητα του όγκου, ανεξάρτητα αν αυτός είναι μη διηθητικός ή  διηθητικός.
• Οι μεγάλοι όγκοι με τοπικά εκτεταμένη κακοήθεια.
• Ο φλεγμονώδης καρκίνος του μαστού.
• Η ύπαρξη διάχυτων συρρεουσών μικροαποτιτανώσεων.
• Η διάγνωση καρκίνου μαστού σε περίοδο εγκυμοσύνης 1ου ή 2ου τριμήνου .
• Όταν υπάρχει διαπιστωμένη γονιδιακή επιβάρυνση στα γονίδια BRCA1 & BRCA2 και στα νεώτερα.
• Εάν έχει προηγηθεί ακτινοβολία του θωρακικού τοιχώματος για οποιαδήποτε αιτία.
• Εάν συνυπάρχει κάποια νόσος του κολλαγόνου.

Υπάρχουν και σχετικές αντενδείξεις για συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση; αυτές με τι σχετίζονται;

Μάλιστα  υπάρχουν. Αυτές είναι:

• Το μη διηθητικό πορογενές καρκίνωμα του μαστού με διάχυτες μικροαποτιτανώσεις και
• Οι διπλοεστιακοί όγκοι στο ίδιο τεταρτημόριο, εφόσον το ογκολογικό και κοσμητικό αποτέλεσμα δεν θα είναι ικανοποιητικό.

Άρα η επιλογή του είδους της χειρουργικής επέμβασης στον μαστό είναι κάτι πολύ σημαντικό, θα πρέπει να γίνεται  σύμφωνα με τους Διεθνώς αποδεκτούς κανόνες και επ’ ουδενί λόγο μπορούμε να κάνουμε σε όλες τις ασθενείς την ίδια επέμβαση.

Μήπως θα μπορούσε με συντομία  να αναφερθεί τι συμβαίνει  με το θέμα των  λεμφαδένων της μασχάλης;

Παλαιοτέρα συνηθίζετο  σε κάθε περίπτωση καρκίνου του μαστού να γίνεται λεμφαδενικός καθαρισμός και να αφαιρούνται όλοι  οι λεμφαδένες της μασχάλης. Το γεγονός αυτό αύξανε τη νοσηρότητα της επέμβασης.  Σήμερα, ανεξάρτητα με το είδος της χειρουργικής  επέμβασης στον  μαστό  (ριζική ή συντηρητική),  γίνεται προσπάθεια συντηρητικής  χειρουργικής επέμβασης στους λεμφαδένες της μασχάλης. Αυτό επιτυγχάνεται με τον εντοπισμό του λεμφαδένα φρουρού με ραδιενεργό ουσία ή με χρωστική,  πριν το χειρουργείο και την εξαίρεση του κατά τη διάρκεια της  χειρουργικής επεμβάσεως. Εάν διαπιστωθεί πρόβλημα στον λεμφαδένα φρουρό στην ταχεία βιοψία κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επεμβάσεως, τότε γίνεται κανονική εξαίρεση και των υπολοίπων λεμφαδένων της μασχάλης, δηλ. ο λεγόμενος  λεμφαδενικός καθαρισμός. Εάν η ταχεία βιοψία είναι αρνητική, δεν αφαιρούνται άλλοι λεμφαδένες.

Στις περιπτώσεις που γίνεται συντηρητική χειρουργική θεραπεία χρειάζεται κάποια συμπληρωματική προφυλακτική δράση;

Στις περιπτώσεις αυτές η χειρουργική μας αντιμετώπιση θα πρέπει να συμπληρωθεί με  Ακτινοθεραπεία.

 Η Ακτινοθεραπεία  καλύπτει τις ασθενείς και έχει καλά αποτέλεσμα;

Όταν η Συντηρητική επέμβαση έχει γίνει με όλους τους κανόνες  όπως:

• Τα όρια εκτομής να είναι υγιή
• Το Grade του όγκου να είναι χαμηλής κακοηθείας (I ή II)
• Το μέγεθος του όγκου μέχρι 2 εκ. και σε περίπτωση μεγάλου μαστού μέχρι 3 εκ.
• Ο κίνδυνος τοπικής υποτροπής να είναι 1% ανά έτος

Τότε η επιβίωση της γυναίκας με συντηρητική χειρουργική επέμβαση είναι ίδια με αυτή της ριζικής επεμβάσεως.

Από τι εξαρτάται η  ποσότητα του μαζικού αδένα που θα πρέπει να αφαιρεθεί, για να έχουμε υγιή όρια;

Αυτό εξαρτάται από :

• Το μέγεθος του όγκου
• Τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του όγκου
• Τη μέθοδο ανίχνευσης του όγκου
• Τη χειρουργική εμπειρία του/της Μαστολόγου

Σε ποιες περιπτώσεις είναι δυνατόν να μην εκτιμηθούν σωστά τα όρια;

Οι κύριες αιτίες για τη μη σωστή εκτίμηση των εγχειρητικών ορίων είναι:

• Ακατάλληλη εξαίρεση του μαζικού ιστού
• Λήψη τυχαίας θέσεις από την  Παθολογοανατόμο  για βιοψία
• Διακοπτόμενη επέκταση των καρκινικών κυττάρων από τον πρωτοπαθή όγκο

Τα χειρουργικά όρια θα πρέπει να είναι υγιή επειδή η συμπληρωματική Ακτινοθεραπεία χορηγείται για να αποστειρώσει την περιοχή, ΌΧΙ για να καλύψει κακούς
 χειρουργικούς χειρισμούς.

Το μήνυμα που θα πρέπει να ληφθεί είναι ότι η επιλογή  του είδους της  χειρουργικής  επέμβασης στην αντιμετώπιση  του καρκίνου  του μαστού είναι κάτι πολύ σημαντικό για την υγεία της ασθενούς και την μετέπειτα εξέλιξη της νόσου, και γι’ αυτό το είδος της  χειρουργικής  επέμβασης δεν μπορεί να είναι  “ΟΝΕ SIZE”  μέθοδος.