Τι ορίζεται ως “γυναικομαστία”

Ο όρος γυναικομαστία εισήχθη από τον Galen τον 2ο αιώνα μ.Χ., ο οποίος την όρισε ως συσσώρευση λίπους στο ανδρικό στήθος. Σήμερα, όμως, είναι παραδεκτό ότι η διόγκωση οφείλεται αποκλειστικά και μόνο στην υπερτροφία του παρεγχυματικού ιστού. Η συσσώρευση λίπους στον ανδρικό μαστό χαρακτηρίζεται ως ψευδογυναικομαστία. Η χειρουργική αποκατάσταση περιγράφηκε, κατά πρώτον, από τον Παύλο τον Αιγηνίτη τον 7ο μ.Χ. αιώνα.

Ως γυναικομαστία, λοιπόν, ορίζεται η αφύσικη διόγκωση του ενός ή και των δύο μαζικών αδένων στον άνδρα. Η γυναικομαστία έχει ποσοστά εμφάνισης έως και 40%, τα οποία στους εφήβους αγγίζουν το 65%. Είναι δε αμφοτερόπλευρη σε ποσοστό από 25% έως 75%.

Αιτιολογία

Η κατάσταση αυτή είναι συνήθως προσωρινή και οφείλεται σε μεταβολές του ορμονολογικού περιβάλλοντος του άνδρα, όπως αυτό συμβαίνει κατά τη διάρκεια της νεογνικής, εφηβικής και τρίτης ηλικίας. Η νεογνική ή συγγενής γυναικομαστία οφείλεται στην έκθεση του εμβρύου σε υψηλές συγκεντρώσεις μητρικών οιστρογόνων και υποστρέφει πλήρως, καθώς αποκαθίστανται τα επίπεδα μέσα σε λίγες εβδομάδες μετά τη γέννηση.

Κατά τη διάρκεια της εφηβικής ηλικίας, μάλιστα, το ποσοστό ανέρχεται στο 75% και από αυτό, το 75% εξαφανίζεται σε διάστημα δύο ετών, αφήνοντας ένα 7,7% του γενικού πληθυσμού με γυναικομαστία. Στους ηλικιωμένους το ποσοστό ανέρχεται στο 30%. Τα νούμερα αυτά τροποποιούνται ανάλογα με το εάν χρησιμοποιούμε ως κριτήριο, για να ορίσουμε την γυναικομαστία, τη διόγκωση του μαζικού αδένα κατά 0,5cm ή κατά 2cm.

Παρόλο που η γυναικομαστία είναι συνήθως μία καλοήθης πάθηση, μπορεί να εμφανιστεί ως σύμπτωμα σε σοβαρές παθολογικές καταστάσεις. Σε περίπτωση που εμφανιστεί σε προεφηβική ηλικία, θα πρέπει να σκεφτούμε υπερπαραγωγή οιστρογόνων ή ανεπαρκής παραγωγή τεστοστερόνης, όπως σε ερμαφροδιτισμό, σε όγκους των όρχεων, συγγενή επινεφριδιακή υπερπλασία, υπερθυρεοειδισμός ή και θυλεοτρόπους όγκους των επινεφριδίων.

Στους ενήλικες, άλλες αιτίες μπορεί να είναι οι παθήσεις του ήπατος (ηπατίτιδα, κίρρωση), καρκίνος του πνεύμονα, καρκίνωμα ή δυσλειτουργία των όρχεων, καρκίνωμα του παχέος εντέρου ή του προστάτη, όγκοι της υπόφυσης ή των επινεφριδίων, παθήσεις του θυρεοειδούς, φαρμακευτικές (οιστρογόνα, ρεζερπίνη, δακτυλίτιδα, διαζεπάμη, σιμετιδίνη, μεθυλντόπα, ισονιαζίδη, πενικιλλαμίνη, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά κ.ά.) και διαταραχές της σίτισης. Ακόμη, μπορεί να έχουμε γυναικομαστία που μπορεί να φτάσει και σε γαλακτόρροια σε σοβαρά εγκαύματα.

Πάντα να έχουμε υπόψη το καρκίνωμα του στήθους, το οποίο εμφανίζεται σε ποσοστό 1% στους άνδρες, καθώς και το γεγονός ότι σε πολλές περιπτώσεις η γυναικομαστία δεν έχει κάποια εμφανή αιτία και χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής.

Στο σημείο αυτό να τονιστεί ότι στο σύνδρομο Klinefelter (καρυότυπος ΧΧΥ ή μωσαϊκό ΧΧΥ/ΧΥ) προεφηβικής γυναικομαστίας, λόγω ανεπάρκειας της τεστοστερόνης ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του μαστού είναι 20 έως 60 φορές μεγαλύτερος από τις ιδιοπαθείς περιπτώσεις και επιβάλλεται η βιοψία, ιδίως εάν πρόκειται για μονόπλευρη διόγκωση.

Ιστοπαθολογία

Δεν φαίνεται να υπάρχει σχέση ανάμεσα στην αιτιολογία της γυναικομαστίας και την ιστολογική της εικόνα. Υπάρχουν τρεις ιστολογικοί τύποι οι οποίοι σχετίζονται, όμως, με τη διάρκεια της κατάστασης.

Αυτοί είναι ο με υπερπλασία του επιθηλιακού στοιχείου (Florid)-αδενικός, ο ινώδης και ο ενδιάμεσος. Στον πρώτο τύπο βρίσκουμε αύξηση του ιστού των πόρων, αυξημένη αιμάτωση και πολυκυτταρικό ινοελαστικό υπόστρωμα, ενώ στον ινώδη τύπο βρίσκουμε ακυτταρικό ινώδες υπόστρωμα με ελάχιστους πόρους. Ο ενδιάμεσος τύπος είναι ο συνδυασμός των δύο άλλων τύπων.

Ο αδενικός τύπος συναντάται σε γυναικομαστίες με ιστορικό λιγότερο των τεσσάρων μηνών, ενώ σταδιακά εξελίσσεται στον ινώδη μέσα σε έναν περίπου χρόνο. Μεταξύ 4 μηνών και ενός έτους συναντάμε τον ενδιάμεσο τύπο.

Ο πρώτος τύπος μπορεί να υποστρέψει και σπανιότερα ο ενδιάμεσος.

Διάγνωση και κλινική εκτίμηση γυναικομαστίας

Γίνεται προσπάθεια καθορισμού της αιτίας με οδηγό το ιστορικό, τη φυσική εξέταση και τις εργαστηριακές αναλύσεις. Η ηλικία εμφάνισης, ο χρόνος ύπαρξης των συμπτωμάτων, η ύπαρξη συστηματικών παθήσεων (από το ήπαρ, τους όρχεις, τον προστάτη, το έντερο, τα επινεφρίδια, την υπόφυση, τους πνεύμονες και τον θυρεοειδή), η λήψη φαρμάκων, καθώς και η μεγάλη αύξηση ή απώλεια βάρους θα μας κατευθύνουν στη διερεύνηση.

Μόνο το 10-20% των ασθενών αισθάνονται πόνο και μόνο το ένα τρίτο αυτών έχει ευαισθησία.

Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να συμπεριλάβει το νευροϊνωμα, το αιμαγγείωμα, το καρκίνωμα και συνηθέστερα την ψευδογυναικομαστία.

Η διόγκωση του μαζικού αδένα είναι συγκεντρική στο 90% των περιπτώσεων, οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν αμφοτερόπλευρη διόγκωση, αν και όχι απαραίτητα συμμετρική, και στο 80% των ασθενών η διόγκωση είναι ταυτόχρονη.

Με εξαίρεση το σύνδρομο Klinefelter, η γυναικομαστία δεν προδιαθέτει για καρκίνο του μαστού ούτε και υπάρχει σχέση μεταξύ των δύο αυτών παθολογικών οντοτήτων, αλλά μπορεί να συνυπάρχουν. Για τον λόγο αυτό μαστογραφία συνιστάται μόνο σε ασθενείς με διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα μεταξύ γυναικομαστίας και καρκίνου του μαστού.

Ταξινόμηση

Οι Simon et al πρότειναν μία ταξινόμηση που συνυπολογίζει τη διόγκωση του μαζικού αδένα και την υπάρχουσα περίσσεια δέρματος. Ετσι, κατέταξαν τη γυναικομαστία σε τέσσερα στάδια:
Στάδιο Ι: μικρή διόγκωση χωρίς περίσσεια δέρματος.
Στάδιο ΙΙΑ: μέτρια διόγκωση χωρίς περίσσεια δέρματος.
Στάδιο ΙΙΒ: μέτρια διόγκωση με περίσσεια δέρματος και
Στάδιο ΙΙΙ: εκσεσημασμένη διόγκωση με περίσσεια δέρματος.

Κατά τη γνώμη των παραπάνω συγγραφέων, αλλά και από τη δική μας εμπειρία, στα στάδια ΙΙΒ και ΙΙΙ απαιτείται άλλοτε άλλου βαθμού αφαίρεση δέρματος.

Οι Letterman και Schuster απλούστευσαν την ταξινόμηση βασιζόμενοι στην απαιτούμενη επανορθωτική ενέργεια: (1) ενδοθηλαία τομή χωρίς περίσσεια δέρματος, (2) ενδοθηλαία τομή με μέτριου βαθμού περίσσεια δέρματος, η οποία διορθώνεται με άνω περιθηλαία εκτομή και (3) εκτομή θωρακικού δέρματος με ή χωρίς μεταφορά του συμπλέγματος θηλής-θηλαίας άλω.

Από πολλούς συγγραφείς προτείνεται, σε νέους ασθενείς, η κατ’ αρχήν υποδόρια εκτομή, και σε δεύτερο χρόνο, η δερματική εκτομή εάν απαιτηθεί, λόγω του ότι παρατηρείται αρκετά συχνά υποστροφή της δερματικής περίσσειας.

Θεραπεία γυναικομαστίας

Ι. Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Η φαρμακευτική αντιμετώπιση είναι αποτελεσματική μόνο στα αρχικά στάδια της υπερπλασίας του επιθηλιακού στοιχείου, ενώ τα αποτελέσματα είναι πενιχρά στα μετέπειτα στάδια. Παρ’ όλα αυτά, είναι δύσκολο να εκτιμήσει κάποιος την αποτελεσματικότητα της αγωγής αυτής, δεδομένου ότι μεγάλο ποσοστό υποστρέφει αυτόματα.

Η τεστοστερόνη ήταν η πρώτη που χορηγήθηκε με πολύ καλά ποσοστά επιτυχίας σε ασθενείς με υπογοναδισμό, αλλά με ελάχιστη επίδραση σε ασθενείς με «φυσιολογική» γυναικομαστία.

Η κλομιφαίνη, που είναι ανταγωνιστής των οιστρογόνων, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανακούφιση της επώδυνης γυναικομαστίας και την ταχύτερη υποστροφή της αυτοπεριοριζόμενης, δηλ. εκείνης που πρόκειται να υποστρέψει αυτόματα.

Η δαναζόλη, που είναι αναστολέας των γοναδοτροπινών με ήπιες ανδρογονικές ιδιότητες, χορηγούμενη σε νέους με ιδιοπαθή γυναικομαστία είχε θεαματικά αποτελέσματα στην πλειονότητα των ασθενών αυτών, μειώνοντας το μέγεθος αλλά και την ευαισθησία του μαζικού αδένα. Θα πρέπει να προσεχτούν οι παρενέργειές της, που περιλαμβάνουν αύξηση του βάρους, ακμή, ναυτία, οίδημα και μυϊκές κράμπες, που είναι αρκετά συχνές και έτσι περιορίζουν τη χρήση της.

Η ταμοχιφαίνη, που είναι κυτταροστατικό, έχει ένδειξη στα αρχικά στάδια της επώδυνης γυναικομαστίας –ελαττώνοντας σημαντικά τον πόνο– αφήνοντας ανεπηρέαστη την αύξηση του όγκου του στήθους. Στους μεσήλικες, όμως, φαίνεται να μειώνει και τον όγκο.

ΙΙ. Ακτινοβολία

Σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη, οι οποίοι υποβάλλονται σε αγωγή με οιστρογόνα, η εμφάνιση επώδυνης γυναικομαστίας αγγίζει το 70%. Η αντιμετώπιση των ασθενών αυτών, στις αρχές της δεκαετίας του ’80, γινόταν με ακτινοβολία και με ανακούφιση των συμπτωμάτων σε ποσοστό 89%.

ΙΙΙ. Χειρουργική αντιμετώπιση

Οι ενδείξεις για χειρουργική παρέμβαση είναι:

  • Σε εφήβους με διόγκωση που επιμένει για 18-24 μήνες.
  • Σε συμπτωματικούς ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική αγωγή.
  • Παρατεταμένη γυναικομαστία που οδηγεί σε ίνωση και
  • Σε ασθενείς με σύνδρομο Klinefelter και κίνδυνο ανάπτυξης καρκινώματος.

Η υποδόρια εκτομή, με ή χωρίς λιποαναρρόφηση, είναι η μέθοδος εκλογής για την αποκατάσταση της γυναικομαστίας. Στην ψευδογυναικομαστία, μέθοδος εκλογής είναι η λιποαναρρόφηση. Στην ταξινόμηση κατά Simon, τα στάδια Ι και ΙΙΙ ανταποκρίνονται καλά στην υποδόρια εκτομή, ενώ για το στάδιο ΙΙΙ απαιτείται μείωση για να εκταμεί και η περίσσεια του δέρματος.

Διάφοροι τρόποι προσπέλασης έχουν προταθεί για τη μαστεκτομή σε ανδρικό στήθος. Η συνήθης περιθηλαία –η οποία τοποθετείται στο κατώτερο ημισφαίριο της θηλαίας άλω– αποδίδεται εσφαλμένα στον Webster, και αυτό διότι το 1928 περιγράφτηκε, κατά πρώτον, από τον Dufourmentel. Η τομή ημικυκλική τοποθετείται στο όριο μεταξύ θηλαίας άλω και δέρματος. Σε περιπτώσεις που η άλως είναι μικρή ή ο μαζικός αδένας που πρόκειται να αφαιρεθεί πολύ μεγάλος, τότε η τομή αυτή μπορεί να επεκταθεί στο δέρμα σαν προέκταση του ισημερινού της άλω, όπως προτάθηκε από τους Barsky et al. Ο Eade, το 1974, προτείνει τη διαπεριθηλαία που τοποθετείται ως εγκάρσια διάμετρος της άλω. Ανεξάρτητα, όμως, την τομή που θα χρησιμοποιηθεί, χρειάζεται προσοχή στη διατήρηση μέρους του μαζικού αδένα κάτω από την άλω για την αποφυγή εισολκής.

Μεγάλη μεταβολή στη χειρουργική αποκατάσταση της γυναικομαστίας επήλθε το 1983, όταν οι Teimourian και Perlan πρότειναν τη λιποαναρρόφηση από περιθηλαία προσπέλαση, ως επικουρική χειρουργική διαδικασία στην υποδόρια μαστεκτομή. Πρότειναν να προηγείται η λιποαναρρόφηση της εκτομής, η οποία αφαιρεί ινώδη στοιχεία που δεν αναρροφώνται.

Σε ασθενείς του σταδίου ΙΙΒ, λιγότερο, και ΙΙΙ, όπου υπάρχει περίσσεια δέρματος, προτάθηκε το 1979 από τον Davidson η δημιουργία περιθήλαιου ομόκεντρου κύκλου ο οποίος αποεπιθηλιοποιείται και αποφεύγονται έτσι οι εκτεταμένες τομές στο θωρακικό τοίχωμα που απαιτούνται στην τεχνική της μείωσης με ανώτερο ή κατώτερο μίσχο.

Ανακεφαλαιώνοντας, οι τεχνικές στη φαρέτρα του χειρουργού για την αντιμετώπιση είναι οι παρακάτω:

  • Υποδόρια μαστεκτομή.
  • Λιποαναρρόφηση και υποδόρια μαστεκτομή.
  • Μόνο λιποαναρρόφηση.
  • Μείωση του μαστού.
  • Λιποαναρρόφηση με τη χρήση υπερήχων.
  • Λιποαναρρόφηση και εκτομή του διογκωμένου μαζικού αδένα.

ΙV. Μετεγχειρητική αγωγή – επιπλοκές

Η χειρουργική αποκατάσταση της γυναικομαστίας μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία, αλλά η γενική αναισθησία με ταυτόχρονη διήθηση με διάλυμα Xylocaine με Adrenaline 1:400.000 είναι η μέθοδος εκλογής, καθώς, αφενός μεν, μειώνει την αιμορραγία αφετέρου, παρέχει στον ασθενή μετεγχειρητική αναλγησία. Άμεσα μετεγχειρητικά ο ασθενής φέρει παροχετεύσεις (μόνο στις υποδόριες μαστεκτομές) και ένα ελαστικό γιλέκο το οποίο θα φορά για 4-6 εβδομάδες.

Συνήθως άμεσα μετεγχειρητικά ο πόνος είναι υποφερτός. Εάν ο ασθενής παραπονεθεί για έντονο ή μονόπλευρο πόνο θα πρέπει να υποψιαστούμε αιμάτωμα και να ελέγξουμε γιατί μπορεί να τεθεί σε κίνδυνο η αιμάτωση του συμπλέγματος θηλής-θηλαίας άλω.

Παρ’ όλα αυτά, το ποσοστό των επιπλοκών είναι χαμηλό και οι περισσότερες από αυτές μπορούν εύκολα να προβλεφθούν. Αυτές είναι:

  • αιμάτωμα
  • εισολκή της θηλής ή και της θηλαίας άλω
  • νέκρωση της θηλής ή και της θηλαίας άλω
  • δυσμορφία
  • ασυμμετρία
  • εμφανείς ουλές
  • υπολειμματική περίσσεια δέρματος
  • ανεπαρκής αφαίρεση του μαζικού αδένα
  • απώλεια αισθητικότητας
  • επιμόλυνση
  • ύγρωμα (σέρομα)

V. Αποτελέσματα

Μετεγχειρητικά οι ασθενείς είναι ενθουσιασμένοι και αυτό γιατί συχνά ντρέπονται για τη «θηλυκότητα» στην εμφάνισή τους, που τους δημιουργεί ψυχολογικά και κοινωνικά προβλήματα.

Η γυναικομαστία είναι ένα σύνηθες πρόβλημα, που βασανίζει κυρίως τους εφήβους, το οποίο, όμως, λύνεται εύκολα, απλά και άμεσα, αντιμετωπιζόμενη χειρουργικά.