Ο γυναικείος μαστός, αποτελεί σύμβολο μητρότητας και γυναικείας ομορφιάς, όσο και αν τον συναντάμε και στα δύο φύλα. Οι μαστοί της γυναίκας δεν είναι μόνον όργανα του σώματός της αλλά και κοσμήματα. Λατρεύονταν από την αρχαιότητα και σύμφωνα με την Ελληνική Μυθολογία, οι αρχαίοι θεοί έπιναν σε κούπα που είχε για πρότυπο τον μαστό της Αφροδίτης.
Ο μαστός, διαθέτει υπόστρωμα από ινώδη συνδετικό ιστό, άφθονο λίπος, αιμοφόρα και λεμφοφόρα αγγεία καθώς και νεύρα. Η λειτουργία του στη γυναίκα, εκφράζεται με την έκκριση γάλακτος από τα επιθηλιακά κύτταρα του οργάνου, τα οποία οργανώνονται σε αδενοκυψέλες και εκφορητικούς πόρους. Ωστόσο, ο καρκίνος του μαστού, είναι μια μεγάλη απειλή για τις γυναίκες που έχει αναγνωριστεί από την εποχή των αρχαίων Αιγυπτίων, δηλαδή πολλές χιλιάδες χρόνια πριν.
Επιδημιολογία και Επικινδυνότητα
Η επιδημιολογική μελέτη του καρκίνου του μαστού, επιτρέπει τον ακριβή προσδιορισμό της νόσου και τον καθορισμό των παραγόντων εκείνων που συχνότερα συνυπάρχουν με τη νόσο στον ανθρώπινο πληθυσμό.
Το πρόβλημα του καρκίνου του μαστού αυξάνεται σε παγκόσμιο επίπεδο και τα στοιχεία δείχνουν ότι εάν δεν ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα, θα συνεχίσει να αυξάνεται και στο μέλλον. Έχει διαπιστωθεί σε 1,15 εκατ. νέες περιπτώσεις το 2002 και οι περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις έχουν διαγνωστεί στις βιομηχανικές χώρες. Στις γυναίκες μέσης ηλικίας αποτελεί το 30% των περιπτώσεων κακοήθους νεοπλασίας, τη δεύτερη αιτία θανάτου με θνησιμότητα 15% ενώ αποτελεί και την πρώτη αιτία θανάτου στις νεότερες γυναίκες δηλαδή κάτω των 44 ετών.
Η πρόγνωση από τον καρκίνο του μαστού πάντως, εφόσον διαγνωσθεί έγκαιρα και αντιμετωπισθεί σωστά είναι γενικά μάλλον καλή. Τα κατ’ εκτίμηση ποσοστά επιβίωσης στην 20ετία είναι 73% για τις ανεπτυγμένες χώρες και 57% για τις αναπτυσσόμενες. Παρόλα αυτά, η επίπτωση του καρκίνου του μαστού αυξάνεται διαχρονικά στις περισσότερες χώρες και οι μεταβολές είναι συνήθως μεγαλύτερες εκεί που τα ποσοστά ήταν συνήθως μικρά.
Οι γενετικοί παράγοντες (ηλικία εμμηναρχής και εμμηνόπαυσης, ατεκνία) και η εκατονταπλάσια αύξηση της επίπτωσης του καρκίνου του μαστού στις γυναίκες σε σύγκριση με τους άντρες, είναι η ισχυρότερη ένδειξη της σύνδεσης των θηλυκών ορμονών με την ανάπτυξη της νόσου. Η αναζήτηση ανωμαλιών στον ενδοκρινικό μεταβολισμό για την διακρίβωση μιας προϋπάρχουσας ορμονικής διαταραχής, είναι και αυτή σημαντική.
Το βεβαρυμμένο οικογενειακό ιστορικό και η παρουσία των γνωστών γονίδιων BRCA1 & BRCA2 είναι δυνατόν να ευθύνονται για το 10% των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού.
Επίσης υπάρχουν ενδείξεις ότι διατροφή που βασίζεται ιδιαίτερα στα ζωϊκά λιπαρά, ή το αλκοόλ, συμβάλουν σημαντικά στην εμφάνιση του καρκίνου του μαστού. Αποτέλεσμα αυτών των τροφικών συνηθειών και επιλογών, είναι η αυξημένη επικινδυνότητα που εμφανίζουν οι παχύσαρκες μετ-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Άλλοι λόγοι εμφάνισης μπορεί είναι η ατεκνία, η έκθεση σε ακτινοβολία, οι ιδιαιτερότητες στην ιστολογική εικόνα του μαζικού αδένα και η παρατεταμένη ψυχική ένταση της γυναίκας.
Η κάθε περίπτωση γυναίκας που προσέρχεται για εξέταση των μαστών, θα πρέπει να μελετάται λεπτομερώς πριν από το χειρουργείο και η κάθε ασθενής θα πρέπει να οδηγείται σε αυτό με την προεγχειρητική της διάγνωση. Η δυνατότητα συλλογής πληροφοριών από την προσεκτική και λεπτομερειακή κλινική εξέταση, τη μαστογραφία, τους υπέρηχους, την Μαγνητική μαστογραφία (όπου χρειάζεται) και την κυτταρολογική εξέταση μετά από παρακέντηση, ανεβάζουν το ποσοστό της σωστής προεγχειρητικής διάγνωσης στο 98 – 99%.
Στις περιπτώσεις που τίθεται η διάγνωση καρκίνου του μαστού, ο έλεγχος θα πρέπει να συμπληρώνεται με τις ανάλογες αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις, με αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλιάς, θώρακος και μεσοπνευμονίου, σπινθηρογράφημα οστών και εκτίμηση της καρδιολογικής λειτουργίας.
Τεχνικές χειρουργικής αντιμετώπισης
Η συντηρητική χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του μαστού ήταν, για μεγάλο χρονικό διάστημα, αντικείμενο αντιθέσεων και διαφωνιών. Σήμερα αποτελεί αποδεκτή χειρουργική μέθοδο, στις περιπτώσεις όπου οι συνθήκες του μεγέθους του όγκου σε σχέση με το μέγεθος του μαστού το επιτρέπουν. Εκτός της χειρουργικής μεθόδου στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού απαιτείται η συνεργασία μεταξύ του Mαστολόγου-χειρουργού, του πλαστικού χειρουργού, του παθολογοανατόμου, του παθολόγου – ογκολόγου (χημειοθεραπευτή) και του ακτινοθεραπευτή.
Απλή και τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή
Η απλή μαστεκτομή, λοιπόν, περιλαμβάνει την αφαίρεση του μαστού (μαζικός αδένας, δέρμα, θηλή και θηλαία άλως) και τη περιτονία του μείζονος θωρακικού μυός, ενώ δεν περιλαμβάνει την εξαίρεση των λεμφαδένων (καθαρισμός μασχάλης) και την αφαίρεση του μείζονος ή του ελάσσονος θωρακικού μυός. Εφαρμόζεται όταν η ασθενής παρουσιάζει:
- μη διηθητικό καρκίνωμα που έχει πολυεστιακή ανάπτυξη,
- σε οποιαδήποτε περίπτωση που η τοπική εξαίρεση δεν θα έδινε αποδεκτό αισθητικό αποτέλεσμα ή ασφαλή τοπικό έλεγχο της νόσου,
- σε ηλικιωμένα άτομα ή άτομα με κακή γενική κατάσταση με διηθητικό καρκίνο όπου δεν πρέπει να υποβληθούν σε γενική αναισθησία,
- ως μαστεκτομή τουαλέτας σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο, για λόγους καθαριότητας,
- σε διάχυτες ιστολογικές βλάβες που χαρακτηρίζονται ως προ-καρκινικές και
- σε περιπτώσεις τοπικής υποτροπής μετά από συντηρητική χειρουργική θεραπεία με ή χωρίς κένωση της μασχάλης.
Σήμερα με την εφαρμογή της βιοψίας του λεμφαδένα φρουρού, η απλή μαστεκτομή είναι η μέθοδος εκλογής μέχρι και την επιβεβαίωση από την ταχεία βιοψία ότι ο λεμφαδένας φρουρός είναι ελεύθερος μεταστάσεων.
Η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή, αφορά την ολική αφαίρεση του μαστού με το υπερκείμενο δέρμα, το σύμπλεγμα θηλής – θηλαίας άλως, την περιτονία του μείζονος θωρακικού μυός και το περιεχόμενο της σύστοιχης μασχαλιαίας κοιλότητας, ενώ αφήνει άθικτους του θωρακικούς μύες. Εφαρμόζεται σε περιπτώσεις διηθητικού καρκίνου του μαστού, όπου δεν μπορεί να εφαρμοστεί συντηρητική χειρουργική επέμβαση και ταυτόχρονά ενοχοποιείται η μεταστατική εμφάνιση των λεμφαδένων της μασχάλης.
Ογκετομή – Τμηματεκτομή και Λεμφαδενικός καθαρισμός
Η ογκεκτομή στις περιπτώσεις συντηρητικής αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού, ενδείκνυται για τις ασθενείς εκείνες που παρουσιάζουν μέγεθος ογκιδίου διαμέτρου έως και 3 εκ. χωρίς ενδείξεις απομακρυσμένων μεταστάσεων. Σκοπός της είναι η απλή εξαίρεση του πρωτογενούς όγκου με τον περιβάλλοντα μαζικό αδένα και την εξασφάλιση υγειών ορίων.
Στην τμηματεκτομή, αφαιρείται το αντίστοιχο τεταρτημόριο στο οποίο εδράζεται το ογκίδιο, μαζί με το γαλακτοφόρο δέντρο, από τους μεγάλους οπισθοθηλαίους πόρους έως την περιφέρεια. Το εύρος της τομής μπορεί να ποικίλει ανάλογα με το μέγεθος του ογκιδίου και το μέγεθος του μαστού και φθάνει έως την περιτονία του μείζονα θωρακικού μυός. Προσφέρει ιδιαίτερα αισθητικά ικανοποιητικό αποτέλεσμα, όταν ο όγκος εντοπίζεται στο άνω έξω τεταρτημόριο.
Η εξαίρεση των μασχαλιαίων λεμφαδένων, μπορεί να γίνει είτε μέσα από την τομή της τμηματεκτομής είτε της μαστεκτομής ή ανεξάρτητα από αυτές με μία τομή μήκους 5 εκ. στην περιοχή της μασχάλης, η οποία ακολουθεί τις πτυχές του δέρματος, ώστε να επιτυγχάνεται το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Με τη βοήθεια ειδικού αγκίστρου, διαχωρίζεται το περιεχόμενο της μασχάλης από τα αγγεία και εφαρμόζεται αιμόσταση σε όλους του μεμονομένους αγγειακούς κλάδους είτε με ηλεκτροκαυτήρα είτε με μεμονωμένες απολινώσεις.
Τέλος, για την μεγιστοποίηση του τοπικού ελέγχου της νόσου σε περίπτωση διενέργειας συντηρητικής χειρουργικής επέμβασης, τμηματεκτομής ή ογκεκτομής, το υπόλοιπο του μαζικού αδένα αργότερα υποβάλλεται σε ακτινοθεραπεία. Εάν πρόκειται να λάβει χώρα και χημειοθεραπεία, η ακτινοθεραπεία συνήθως γίνεται μετά από αυτήν. Εάν η ασθενής δεν θα υποβληθεί σε χημειοθεραπεία, η ακτινοθεραπεία μπορεί να αρχίσει αμέσως μετά την αφαίρεση των ραμμάτων.
Ο λεμφαδένας φρουρός
Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού στη χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του μαστού, προτάθηκε ως λύση για την αποφυγή λεμφοιδήματος του συστοίχου άνω άκρου από τον λεμφαδενικό καθαρισμό των λεμφαδένων της μασχάλης, στις περιπτώσεις που πιθανολογείται ότι αυτοί είναι αρνητικοί, δηλ. δεν έχουν επινεμηθεί από τη νόσο. Η αξία του μασχαλιαίου λεμφαδενικού καθαρισμού είναι αναγνωρισμένη, διότι η γνώση της διήθησης ή μη των λεμφαδένων της μασχάλης από κοινού με το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου, αποτελούν τους σημαντικότερους προγνωστικούς παράγοντες για την επιβίωση της ασθενούς.
Ως νέο διαγνωστικό εργαλείο λοιπόν, η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού είναι πολύ σημαντική, εφόσον πραγματοποιηθεί σωστά. Τα κλινικά δεδομένα μας δείχνουν τα εξής:
- έχει τις περισσότερες πιθανότητες να υποδεχτεί πρώτος τις όποιες λεμφικές μεταστάσεις
- δεν είναι κατ’ ανάγκη και ο πλησιέστερος προς την κακοήθεια αδένας
- είναι δυνατόν να υπάρχουν περισσότεροι του ενος λεμφαδένες οι οποίοι υποδέχονται ταυτόχρονα τη λέμφο, απευθείας από την περιοχή της κακοήθειας
- υπάρχει πιθανότητα σ’ ένα ποσοστό 10 – 20% ο λεμφαδένας φρουρός που δόθηκε αρνητικός στην ταχεία βιοψία, στην κανονική ιστολογική εξέταση να αποβεί θετικός, αφού σ’ αυτήν εξετάζονται περισσότερες τομές.
Μη ψηλαφητός καρκίνος του μαστού
Η αλματώδης εξέλιξη της τεχνολογίας τα τελευταία χρόνια με της υψηλής διακριτικότητας μαστογράφους αλλά και μηχανημάτων υπερήχων, έδωσε τη δυνατότητα στον ιατρικό κόσμο να ανακαλύπτει τον καρκίνο του μαστού σε υποκλινικό, μη ψηλαφητό στάδιο, που στις περισσότερες των περιπτώσεων αφορά και σε έγκαιρη διάγνωση.
Η προεγχειρητική αντιμετώπιση των μη ψηλαφητών βλαβών του μαστού, περιλαμβάνει τον προεγχειρητικό εντοπισμό της ακτινολογικής ανωμαλίας με συρμάτινο οδηγό, ο οποίος τοποθετείται στον μαστό με μαστογραφική ή με υπερηχογραφική καθοδήγηση. Ακολουθεί υπό γενική αναισθησία η χειρουργική εξαίρεση της περιοχής που φέρει την ακ/κη ανωμαλία μαζί με την κεφαλή του συρμάτινου οδηγού στο χειρουργείο από τον/την Μαστολόγο, η ακτινογράφηση του χειρουργικού παρασκευάσματος που έχει εξαιρεθεί για την επιβεβαίωση της εξαίρεσης της ακ/κης ανωμαλίας μαζί με το άγκιστρο του συρμάτινου οδηγού .
Η επέμβαση είναι απλούστατη στα χέρια έμπειρου Μαστολόγου αλλά χρειάζεται εμπειρία και από την πλευρά του Ακτινολόγου που θα βάλει το σύρμα και την πλευρά του Παθολογοανατόμου που θα εξετάσει το υλικό. Η παραμονή στο νοσοκομείο είναι σύντομη, και δεν απαιτείται διανυκτέρευση. Το είδος της τομής στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να επιλεγεί επίσης με ιδιαίτερη προσοχή, για λόγους ουσιαστικούς που θα διευκολύνουν την απρόσκοπτη εξαίρεση της ακ/κης ανωμαλίας αλλά και το αισθητικό αποτέλεσμα. Εάν η κεφαλή του αγκίστρου βρίσκεται σε απόσταση από την ακ/κη ανωμαλία και αυτό θα πρέπει να υπολογισθεί πριν γίνει η τομή στο δέρμα.
Τέλος, δεν θα πρέπει να μας διαφεύγει ότι σήμερα η δυνατότητα έγκαιρης ανακάλυψης του καρκίνου του μαστού, σε μέγεθος ολίγων χιλιοστών είναι εφικτή, και με τη σωστή χειρουργική αντιμετώπιση τα ποσοστά ίασης είναι πολύ υψηλά.
Είναι δική μας υπόθεση να πάρουμε τα πράγματα στα χέρια μας και να εξεταζόμαστε τακτικά.